文章来源：江苏经济网

近日，南京鼓楼医院消化科胆胰亚专业团队，通过超声内镜引导，多项治疗手段配合，首次成功根治一例胆总管残端的胆管内乳头状肿瘤。据了解，该项手术目前在国内外尚无公开报道。

据介绍，患者是一位65岁女性，2017年因“肝门部胆管黏液瘤”，进行了部分肝脏、胆管肿瘤的切除和胆肠吻合手术。2019年，患者因“右半结肠癌”再行结肠癌根治术，术后开展规律化疗，并于2021年结束化疗，恢复尚可。2024年5月，患者常规复查CT，发现肝门区胆管占位伴扩张。2024年7月，患者再次至鼓楼医院消化内科就诊。经增强CT、MRCP（磁共振胰胆管成像）及超声内镜检查，确诊胆总管残端内乳头状黏液性肿瘤，通过ERCP（内镜下逆行胰胆管造影术）+胆道子镜明确了病灶部位以及性质、大小，医生建议患者进行外科手术。但患者已经经历过两次外科手术，恐惧心理让她拒绝外科手术，希望能在内镜下进行微创治疗。

鼓楼医院消化科胆胰亚专业团队经过多轮研讨认为，该病灶位于胆总管残端，其病变范围大，无法直接选择经乳头ERCP+胆道镜下切除。一方面，胆道镜下无适合的大圈套器来切除该病灶；另一方面，若尝试ERCP+胆道子镜操作，如果术中出血，无相应子镜下附件进行止血，且创面如有残留需要APC（氩离子热凝固术）治疗，胆道镜下亦无法完成。经多学科专家会诊讨论后，鼓楼医院消化科胆胰亚专科团队提出了一个大胆的内镜治疗方案：该患者胆总管残端扩张明显（达18毫米），可尝试先行超声内镜引导下十二指肠球部-胆总管双蘑菇头金属支架置入，待窦道形成，普通内镜通过该金属支架建立的十二指肠-胆总管窦道进入胆总管残端，行内镜下胆管内乳头状黏液性肿瘤的切除治疗。这样不仅给内镜治疗缩短了路径，也为器械递送提供了空间。

虽然EUS（超声内镜）引导下十二指肠-胆总管吻合术置入双蘑菇头金属支架，已经在梗阻性黄疸的患者中有较多的尝试，但大多置入的金属支架直径小，只要保证术后胆汁能引流出来即可，因此操作难度相对较小。但这位患者需要置入的双蘑菇头金属支架要求直径要大，规格达到了直径15毫米、长10毫米，这大大增加了手术难度。

在充分医患沟通的前提下，鼓楼医院消化科胆胰亚专科团队，凭借精准的内镜技术和高效的医护配合，成功施行超声内镜引导胆肠吻合术（十二指肠-胆总管），置入了15*10毫米双蘑菇头金属支架。术后患者无发热、出血、感染等不适，3天后出院。

一个月后，待窦道足够成熟后，该患者再次入院，复查CT见双蘑菇头金属支架在位，且已经充分展开。鼓楼医院消化科胆胰亚专科团队顺利在内镜下拔除该金属支架，并在内镜下经十二指肠-胆管窦道切除胆管肿瘤，同时利用氩气刀消融病灶。术后患者无任何并发症，恢复良好。该治疗方案成功实现了在内镜下根治胆管早癌，对于探索该疾病的微创治疗意义重大。

胆管内乳头状肿瘤是一种罕见胆道肿瘤，以胆管扩张、胆管内乳头状增生或囊性改变，伴或不伴黏液分泌为特征。原则上所有疑似胆管内乳头状肿瘤的患者均需行手术治疗，但因其发病率、术前诊断率较低，目前，各医学中心对于手术方式的选择尚缺乏统一标准。南京鼓楼医院消化中心自2016年开展超声内镜下胃肠吻合技术以来，截至目前，已经累积200余例成功病例，积累了丰富的超声内镜引导下消化道造瘘技术经验，为该特殊病例成功施行内镜手术治疗奠定了基础。

南京鼓楼医院消化中心成功开展的这例内镜下根治性切除高级别胆管内乳头状肿瘤手术，为该疾病的早诊、早治提供了新思路、新方案。

聂双 沈珊珊

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